פגישת ייעוץ תזונתי

שם פרטי (חובה)
שם משפחה (חובה)
מגדר
דואר אלקטרוני (חובה)
טלפון (חובה)
שנת לידה (חובה)
היעוץ לנוער עד גיל 18 מותנה באישור הורים. ניתן להוריד את האישור בשני נוסחים: לבנים ולבנות
את האישור יש להביא לפגישת היעוץ הראשונה.
 
הפסקתי לצרוך: בשר ביצים חלב

ברצוני לקבל יעוץ: עבורי עבור אדם אחר (נא לפרט בהערות)

נא לסמן שעות מועדפות:
איך שמעת על היעוץ?

   אני מעוניין/ת לקבל יעוץ בסקייפ (מיועד לאלו שאינם גרים באיזור המרכז בלבד)

האם ישנה בעיה בריאותית או רגישות כלשהי הרלוונטית ליעוץ? למשל, סוכרת, מחלת מעי, צליאק, הפרעת אכילה וכו'

הערות

כמו כן:
רשמו אותי למגזין האינטרנט שלכם
צרו איתי קשר בנוגע לתרומה


לפני השליחה הקלידו כאן את סכום המספרים. שדה זה נועד להקשות על שימוש לרעה בטופס.

לאחר קביעת התור יש להודיע מראש על שינוי או צורך בביטולו.
במצב של אי הגעה לייעוץ ללא הודעה מוקדמת או ביטול בהתראה של פחות מ 48 שעות תחוייבו בתשלום של 50₪.‎