שפעת העופות לפי מבקר המדינה

"ב-15.3.06 נלקחו דגימות מלול 'הודים לבשר' בקיבוץ עין השלושה בעקבות שיעורי תמותה חריגים בלול מ-14.3.06. הדגימות נבדקו ב-16.3.06, ונמצא שהן נגועות בנגיף H5N1. עד סוף מרס 2006 אובחן הנגיף מזן H5N1 בשמונה יישובים נוספים ברחבי הארץ. [...]
על פי מדיניות הביעור שנקבעה עוד בשנת 2003, הושמדו הלהקות הנגועות וכל בעלי הכנף בטווח של עד שלושה ק"מ מהמוקד והוטמנו במקום על פי הוראות המשרד להגנת הסביבה. [...] בתחילת יוני 2006 החל אכלוס הלולים בטווח של שלושה ק"מ מהמוקד. בסך הכול הומתו בעקבות המגפה כ-1.28 מיליון עופות והושמדו כ-600,000 ביצים." (עמ' 560)

"ההיערכות להתמודדות עם התפרצות המגפה הייתה צריכה להיעשות תוך עבודת מטה מסודרת שתמצא את ביטויה בנוהל שיסדיר את התיאום והכילול (אינטגרציה) של כל התפקידים המוטלים על הגופים הממונים על הטיפול במגפה ובהם יחידות משרד החקלאות – מחוזות המשרד, יחידת הפיצו"ח, השירותים הווטרינריים; הרשויות המקומיות; משטרת ישראל ומשרד הבריאות. אף שמאוקטובר 2005 התרבו ההתרעות שהמגפה מתקרבת לישראל לא הכין משרד החקלאות את הנוהל האמור ועקב כך נבצר מהשירותים הווטרינריים להתמודד כראוי עם המגפה; היה חוסר תיאום בין כל הגופים השונים הפועלים בשטח; לא היה ברור מי מבצע ומתי, חלק מהפעולות להמתה וכילוי ומי מתקצב את הפעולות השונות." (עמ' 558)
"אף שהתקבלו מרחבי העולם התרעות על המגפה, ואף שכשנתיים לפני פרוץ המגפה החלו משרדי הממשלה להיערך להתמודדות עימה, בעת התפרצותה לא היו השירותים הווטרינריים ערוכים מבחינה לוגיסטית לטיפול בהתפרצות רב-מוקדית של המגפה. למשל, הם לא הכינו די צוותים כדי לטפל בבעיה. לאחר שפרץ הגל הראשון של המגפה בארבעה יישובים עמדו לרשות השירותים הווטרינריים רק עשרה מפקחים. יש לציין שמנהל השירותים הווטרינריים ידע בעוד מועד שמן הראוי להיערך להתפרצות רב-מוקדית של המגפה – בפברואר 2006, זמן קצר לפני התפרצות המגפה, הודיע לו 'רופא וטרינר ראשי למחלות עופות' במכתב שכתב לו כי אין די במספר העובדים העומדים לרשותו כדי לטפל בהתפרצות רב-מוקדית, ולפיכך 'אם ההתפרצות תאובחן ביותר ממוקד אחד, לא תהיה אפשרות לבצע את המטלות במתכונת הנוכחית במהירות וביעילות'." (עמ' 564)
"בפועל, לאחר שפרצה המגפה חששו הלולנים והעובדים בלולים להיכנס ללולים הנגועים, שמא יידבקו במגפה, ואיש לא הסכים לבצע את העבודה. השירותים הווטרינריים לא הכינו תרחיש ולפיו המדינה תבצע את פעולות ההמתה והכילוי, עקב כך נגרמו עיכובים במיגור המגפה. בסופו של דבר נחלץ משרד הביטחון לעזרת משרד החקלאות ושלח קבלנים שחתם אתם על חוזים לבצע את העבודה." (עמ' 566)

"באפריל 2006 מינה מנהל השירותים הווטרינריים צוות חקירה רב-תחומי והטיל עליו לבצע תחקירים אפידמיולוגיים במשקים הנגועים כדי לנסות ולאתר את הגורמים שהפיצו את המגפה. בדוח שהגיש הצוות ביוני 2006 אין הסבר חד-משמעי באשר למקור המגפה.
להלן כמה מהממצאים שהעלו התחקירים שעשתה יחידת הפיצו"ח בקיבוץ נחשון ובקיבוץ מעלה החמישה: בקיבוצים אלה יש לולים פרוצים המאפשרים כניסת עופות נודדים; בעלי-חיים משוטטים בלולים; בני אדם וכלי רכב שלא חוטאו נכנסים ללולים; קבלן פינוי זבל בלולי הקיבוצים מעסיק פועלים מרצועת עזה – אזור החשוד כנגוע במגפה, ואינו מקפיד על חיטוי הכלים והעובדים. על סמך ממצאים אלה מעריכים שהמגפה התפשטה הן עקב ליקויים שמקורם בבני אדם – עובדים, ספקים וזרים, והן עקב ליקויים שמקורם בבעלי כנף, ברוח ובמזג האוויר.
בענף העופות בארץ חוליות רבות: מגדלים, עובדים, פקחים, וטרינרים, בהם וטרינרים העוברים ממשק למשק, עובדי שינוע, כגון נהגי משאיות, ופועלים העובדים במשחטות, במדגרות, במכוני תערובת, במכוני מיון ועוד. התחקירים של יחידת הפיצו"ח מלמדים שבכל אחת מהחוליות הללו אין מקפידים די הצורך, מבחינה מקצועית ומינהלית, על התקנות וההנחיות השוטפות למניעת הפצת מחלות. [...]
בדו"ח התחקיר האפידמיולוגי מיוני 2006 שהגיש צוות חקירה רב-תחומי, צוין כי אחד הגורמים האפשריים להעברת המגפה ולהתפשטותה הוא המעבר של ספקי התשומות למיניהם, (ספקי תערובת, צוותי שיווק, צוותי חיסון ומדריכים), בין משק למשק ובין אזור לאזור. מעבר של בני אדם ממשק נגוע למשקים אחרים מגדיל את הסיכון להתפשטות המגפה. ואולם השירותים הווטרינריים אינם מוסמכים לאסור על ספקי תשומות, כגון בעליהם של מכוני תערובת, משחטות ותחנות למיון ביצים, להעביר אספקה לאזורים מסוימים." (עמ' 575-6)

"[...] נקבע בנהלים כי את ההמתה יבצעו המגדל וצוות שיביא המגדל. אחת משיטות ההמתה המורשות שנקבעו בנהלים היא מזיגת רעל זרחני למי שתייה של עופות שמנעו מהם מים במשך כ-24 שעות (להלן – הצמאה). [...]
אף כי לאחר פרוץ המגפה נעשה שימוש בשיטה האמורה, לא הייתה השיטה יעילה. חלק מהעופות שהורעלו לא מתו, והיה צורך להמיתם אחד אחד באמצעות נקיעת צווארם. עקב כך התעכבה השמדת העופות הנגועים [...]." (עמ' 566)
"בתשובת משרד החקלאות למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2006 צוין כי 'פעולות ההצמאה בלולים בוצעה בהתאם לקצב התקדמות העבודה בלולים הנגועים וזאת כדי להימנע מהצמאה ארוכה, מטעמים של צער בעלי-חיים'. עוד נאמר בתשובה כי 'התמונה שעולה בכל מקום בעולם, בנוגע להמתה וכילוי, מגלה טפח ומכסה טפחיים: אופן ההמתה ביחס לזמן הביצוע וכן כילוי שלא בהטמנה, לוטה בערפל' וכי השירותים הווטרינריים ביקשו מהלשכה המשפטית במשרד החקלאות לעגן את ההמתה בדרכים שאינן מתיישבות עם עקרון צער בעלי-חיים, הן כדי לצמצם ככל האפשר את התפשטות המגפה במשק העופות והן מטעמים של בריאות הציבור." (עמ' 566)
אף שמשרד החקלאות טען כי ההמתה ברעל לא גרמה ייסורים לעופות, ניתן להניח שתהליך ההצמאה שקדם להרעלה גרם להם סבל. יש להקל במידת האפשר על סבלם של העופות, ולכן על משרד החקלאות לעשות כמיטב יכולתו כדי למצוא שיטת המתה יעילה ומהירה יותר. אם תהיה התפרצות רב-מוקדית נוספת [...] בהיעדר שיטה חלופית להמתת עופות ובהנחה שהעופות יומתו באותה שיטה, המתת העופות עלולה להתמשך זמן רב, דבר שעלול לפגוע באפשרות למגר את המגפה. יש לטפל בסוגיה זו בדחיפות." (עמ' 567)

"מינואר 2006 הועלו על ידי 'צוות השמדות' הצעות לביצוע ניסוי להמתת עופות בפחמן דו-חמצני בעלות של 50,000 ש"ח; ביצוע ניסוי המתה בקצף כיבוי אש וכילוי באמצעות התססה או קומפוסטציה בלולים. משרד מבקר המדינה העלה כי אפשרויות אלה טרם נבדקו ויפה שעה אחת קודם." (עמ' 567)